Dr. med. Simone Henne ist niedergelassene Internistin, Kardiologin sowie Rettungsmedizinerin und Leiterin einer internistischen Praxis in Hamburg

Herzinsuffizienz-Management:

Stellenwert natriuretischer Peptide (BNP, NT-proBNP)

Nach wie vor gehört die Herzinsuffizienz zu den Erkrankungen mit hoher Krankheitslast: Worin bestehen Ihrer Erfahrung nach die zentralen Herausforderungen im Therapie- und Versorgungsmanagement herzinsuffizienter Patienten?

Dr. S. Henne: „Eine der wichtigsten Herausforderungen bei der Versorgung herzinsuffizienter Patienten besteht sicherlich in der Anschlusstherapie: Die Mehrheit der Patienten wird initial sehr gut in der Klinik eingestellt, bevor sie in die ambulante Versorgung entlassen wird. Stehen die Patienten wieder im Alltag, kommt es allerdings häufig zu einer Untertherapie der Herzinsuffizienz im Verlauf. Ob Internisten oder Allgemeinmediziner in Kombination mit Kardiologen, viele Kollegen reduzieren die Medikation, sobald sie den Eindruck haben, dass es dem Patienten wieder besser geht. Da sich die Patienten durch die Medikamente häufig schlapp und in ihrer Vitalität beeinträchtigt fühlen, versucht man, ihnen entgegenzukommen und beispielsweise die Blutdruck-Medikation zu verringern. Wir wissen aber inzwischen durch eine Vielzahl von Studien, dass die Maximaltherapie bei der Herzinsuffizienz auch mit dem besten Outcome einhergeht.“

Wie lässt sich die konsequente Anschlusstherapie am ehesten umsetzen?

Dr. S. Henne: „Wichtig ist die engmaschige und gute Begleitung des Patienten, sobald er aus der Klinik entlassen wurde: Der Patient merkt oftmals erst im Verlauf, dass es sich lohnt, durchzuhalten. Gerade in den ersten zwölf Monaten kommt es darauf an, dem Patienten regelmäßige fixe Termine anzubieten und zur Seite zu stehen – auch dann, wenn es ihm einmal nicht so gut geht: Haben sich die kardialen Biomarker wie BNP und NT-proBNP oder der Befund im Herzultraschall im Verlauf verbessert, kann man dem Patienten eine positive Rückmeldung geben und ihn ermuntern, die Behandlung aufrechtzuerhalten – auch, wenn er sich schlapp fühlt.“

Wie früh bzw. wie gut werden Patienten mit Herzinsuffizienz im Allgemeinen diagnostiziert? Welche Rolle kommt den Haus- bzw. Allgemeinärzten dabei zu?

Dr. S. Henne: „In puncto Diagnostik fällt immer wieder auf, dass verhältnismäßig wenig unternommen wird, bevor der Patient selbst sagt, dass er Luftnot habe. Die wenigsten niedergelassenen Ärzte sehen sich aktiv die Unterschenkel oder die Lunge genauer an, bevor der Patient erwähnt, dass die Schuhe spannen oder er die Treppe schlechter hochkommt.

Höhergradig Herzinsuffiziente sind bei uns in Hamburg bzw. im städtischen Raum meistens engmaschig an die Herzinsuffizienz-Sprechstunden der größeren Kliniken angebunden. Dort stellen sich die Patienten regelmäßig alle vier Monate oder in gebessertem Zustand alle sechs Monate vor. Die Patienten erhalten dann beispielsweise alle sechs Monate einen Herzultraschall durch einen Kardiologen. Dazwischen wird der Patient engmaschig durch einen Internisten oder Allgemeinarzt bzw. seinen Hausarzt betreut, der die üblichen Zeichen einer Herzinsuffizienz wie Ödeme oder Luftnot abfragen sollte. Ich kann mir vorstellen, dass die Diagnostik im Praxisalltag auch hier besser standardisiert werden könnte: Richtlinien oder Empfehlungen zu Kontrollintervallen und den erforderlichen Untersuchungen wären insbesondere für Allgemeinmediziner und Hausärzte hilfreich, damit die Diagnostik standardisierter und automatisierter erfolgen kann – ähnlich, wie heutzutage der Quick-Test zwischen Tür und Angel bei Arzt und Patient verankert ist. Bei den meisten Patienten wäre es ausreichend, zwei bis drei Punkte regelmäßig zu kontrollieren.“

Wo sehen Sie die besten Chancen, um die Diagnostik und Langzeitversorgung der Patienten in Deutschland zu optimieren? Wie hilfreich sind natriuretische Peptide (NP)?

Dr. S. Henne: „Bei uns werden die Patienten regelmäßig mit einem NP-Wert aus dem Krankenhaus bzw. der Klinik entlassen, sodass wir bereits wissen, wo der Wert bei Entlassung steht und wir uns an ihm orientieren können. In der Praxis nutze ich den Biomarker NT-proBNP-Wert auch als Verlaufsparameter. Dabei kommt es natürlich darauf an, wie es um den Zustand des einzelnen Patienten bestellt ist. Es gibt viele Patienten im Alter von 40 bis 60 Jahren, die eine Herzinsuffizienz haben, aufgrund einer kardiotoxischen Chemotherapie. Da ich auch sportkardiologisch tätig bin, trainiere ich mit diesen Patienten und bestimme initial und im Verlauf ca. alle drei Monate sowie im Verlauf den NT-proBNP, um den Fortschritt der Herzinsuffizienz-Therapiemaßnahmen zu kontrollieren. Letztlich steht uns insbesondere mit dem NT-proBNP-Wert ein guter Verlaufsparameter für die Herzinsuffizienz zur Verfügung.

Kommt der Patient mit akuter Atemnot und Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz in die Praxis, dient die Bestimmung des initialen NT-proBNP-Werts als richtungsweisender Anfangswert. Bei der differenzialdiagnostischen Fragestellung, ob die Luftnotbeschwerden eher von der Lunge oder vom Herzen herrühren, ist der NT-proBNP-Wert sehr hilfreich – vor allem, wenn kein Herzultraschall zur Verfügung steht. Besonders hervorzuheben ist aus meiner Sicht auch die hohe Sensitivität von NT-proBNP. Mithilfe von NT-proBNP kann außerdem die Schwere einer bestehenden Herzinsuffizienz noch besser kalkuliert werden.“

Umfragen zufolge sind Allgemeinärzte mit dem Unterschied zwischen den Markern BNP und NT-proBNP weniger gut vertraut als z. B. niedergelassene Kardiologen: Wie schätzen Sie die Relevanz einer Unterscheidung zwischen den Markern für Allgemeinärzte bzw. niedergelassene Kardiologen ein?

Dr. S. Henne: „Wenn ich an meine Erfahrungen aus den Qualitätszirkeln denke, sind die wenigsten Hausärzte über die Unterschiede von BNP und NT-proBNP informiert. Selbst für Kardiologen waren die Unterschiede bislang nicht sonderlich präsent. Vielfach wird angenommen, dass sich BNP und NT-proBNP nur laborchemisch in ihrer Messstabilität unterscheiden und NT-proBNP vor allem durch eine höhere Plasmastabilität gekennzeichnet ist. Hier habe ich den Eindruck, dass noch viel Aufklärungsarbeit erforderlich wäre, zumal die Auswahl der Marker auch meistens durch das Labor vorgegeben wird.“

Welche Kollegen setzen die NP-Marker erfahrungsgemäß am meisten ein?

Dr. S. Henne: „Das ist sicherlich ganz unterschiedlich. Es gibt auch im niedergelassenen Bereich einzelne Allgemeinmediziner bzw. Hausärzte, die NT-proBNP bereits als Verlaufsparameter nutzen. Aber bei der Mehrheit gehe ich nicht davon aus, dass sie regelmäßig NP-Marker bei Herzinsuffizienz bestimmen. Manche Kollegen bestimmen den Parameter auch vereinzelt vor der Klinikeinweisung.“

Welche neue Entwicklung gibt es im Therapiemanagement der Herzinsuffizienz?

Dr. S. Henne: „Eine wichtige Neuerung betrifft die Einführung einer neuen Wirkstoffklasse, den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren, abgekürzt ARNI. Die neue Wirkstoffkombination ermöglicht erstmals über die Inhibition von Neprilysin eine Abbauhemmung der NP. Neprilysin ist dabei insbesondere auch für den Abbau von BNP verantwortlich: Da die Hemmung von Neprilysin zum Anstieg der BNP-Spiegel führt, könnte man fälschlicherweise annehmen, dass die Behandlung ineffektiv ist. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass es unter der Behandlung mit ARNI auf den NT-proBNP-Wert ankommt und nicht auf BNP. Denn NT-proBNP bleibt weiterhin stabil, da es kein Neprilysin-Substrat ist, es kann als Verlaufsparameter für die Therapie herangezogen werden.“

Welche Konsequenzen könnte diese Beobachtung für den künftigen Einsatz der Biomarker (BNP, NT-proBNP) haben und wie gut sind die niedergelassenen Kollegen bereits darüber informiert?

Dr. S. Henne: „Auch wenn die Datenlage zu dieser neuen Wirkstoffkombination wirklich sehr gut ist, wird man insbesondere in der niedergelassenen Situation zunächst noch vorsichtig sein, was den Umgang mit Nebenwirkungen wie z.B. einem potenziellen Angioödem betrifft und die Erfahrungen aus den Kliniken abwarten. Was wir aber zur Verfügung haben, ist die optimale Therapieverlaufskontrolle mittels NT-proBNP-Wert, die auch jeder Hausarzt durchführen kann. Die unterschiedliche Auswirkung von ARNI auf BNP bzw. NT-proBNP ist in der Breite aber noch nicht bekannt – auch bei vielen niedergelassenen Kardiologen nicht. Da neue Medikamente schneller realisiert werden als Labormarker, ist es elementar wichtig, über die Unterschiede aufzuklären, damit die richtige Verlaufskontrolle schnell umgesetzt werden kann: Hier ist Umdenken gefragt und Umdenken ist meistens schwerer, als etwas ganz Neues zu lernen!“

Vielen Dank für das Gespräch, Frau Dr. Henne!